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Señor Juez:
(Nombre y apellido), actualmente a disposición de su Juzgado y alojado en la unidad nº _ _ _ del Servicio Penitenciario Federal, en la causa nº— me dirijo a Ud. a fin de solicitarle tenga a bien disponer que el cumplimiento de mi condena, la que es inferior a seis meses, sea en mi domicilio, sito en ——–, en virtud de ser una persona mayor de sesenta años o valetudinaria (colocar el caso que corresponda).
Ello conforme lo establece el artículo 10 del C.P..

PROVEER DE CONFORMIDAD.
SERA JUSTICIA
Firma

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