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Señor Gobernador de la

Provincia de ……………….
…………………………………..
S / D
Ref. Expte. Nº…………………………………….-

………………………….., de nacionalidad argentino, mayor de edad, documento de identidad ……………………….., de profesión ………………….., domiciliado en calle…………………….Nº…………de la ciudad de…………………….., constituyendo el mismo a todos los efectos del procedimiento, por mi propio derecho y con el patrocinio letrado del doctor………………….., me presento y respetuosamente a Ud. digo:

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